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Nom *
Prénom *
Date de naissance
Sexe
—
Masculin
Féminin
Autre
État civil
—
Célibataire
Marié·e
Divorcé·e
Veuf/veuve
Autre
Langue
Lieu de naissance
Nationalité
Origine ethnique
— ajuste les seuils IMC / tour de taille
— Non précisé —
Européenne
Nord-africaine / maghrébine
Sub-saharienne
Moyen-orientale
Asie de l'Est (Chine, Japon, Corée…)
Asie du Sud (Inde, Pakistan, Bangladesh…)
Asie du Sud-Est (Vietnam, Thaïlande, Indonésie…)
Latino-américaine / hispanique
Océanienne / pacifique
Mixte / multiple
Autre
📍 Coordonnées
Rue / N°
NPA
Ville
Pays
Téléphone principal
Téléphone urgence
Contact urgence (nom)
Email
💼 Profession
Profession
Employeur
🏥 Santé & Assurance
Médecin référent
Assurance maladie
Source de référence
💡 Les informations cliniques détaillées (motif, antécédents, médicaments, habitudes, objectifs) sont gérées dans l'onglet
Anamnèse
du dossier patient/client — pas dans ce formulaire.
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Statut du dossier
Actif
Inactif
Archivé
🔒 Consentement RGPD / nLPD
Le patient/client a donné son consentement explicite pour la collecte et le traitement de ses données de santé (Art. 9 RGPD / nLPD suisse).
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