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NutriPatient
Nouveau patient/client
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Identité
Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
â
Masculin
FĂ©minin
Autre
Ătat civil
â
CĂ©libataire
Marié·e
Divorcé·e
Veuf/veuve
Autre
Langue
Lieu de naissance
Nationalité
Origine ethnique
â ajuste les seuils IMC / tour de taille
â Non prĂ©cisĂ© â
Européenne
Nord-africaine / maghrébine
Sub-saharienne
Moyen-orientale
Asie de l'Est (Chine, Japon, CorĂ©eâŠ)
Asie du Sud (Inde, Pakistan, BangladeshâŠ)
Asie du Sud-Est (Vietnam, ThaĂŻlande, IndonĂ©sieâŠ)
Latino-américaine / hispanique
Océanienne / pacifique
Mixte / multiple
Autre
Coordonnées
Rue / N°
NPA
Ville
Pays
Téléphone principal
Téléphone urgence
Contact urgence (nom)
Email
Profession
Profession
Employeur
Santé & Assurance
Médecin référent
Assurance maladie
Source de référence
Les informations cliniques détaillées (motif, antécédents, médicaments, habitudes, objectifs) sont gérées dans l'onglet
AnamnĂšse
du dossier patient/client â pas dans ce formulaire.
Administration
Statut du dossier
Actif
Inactif
Archivé
Consentement RGPD / nLPD
Le patient/client a donné son consentement explicite pour la collecte et le traitement de ses données de santé (Art. 9 RGPD / nLPD suisse).
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